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非美国读者的小历史:美国预防服务工作组(USPSTF)是一个独立的小组,负责审查证据并对预防保健服务提出建议。他们由美国卫生保健研究和质量机构(AHRQ)赞助,但小组成员是受雇于大学和州立卫生部门的医生、护士和公共卫生研究人员。

从1989年到2002年,美国建议50岁以下的低乳腺癌风险女性每年进行乳房x光检查。2002年,USPSTF改变了这一建议,建议40岁以上的女性每1-2年进行一次乳房x光检查。这一变化在科学上存在争议——数据存在疑问——但得到了癌症组织的认可。这个月,USPSTF将这一建议改回到50岁开始。您可以阅读已发布的推荐这里。这一变化在科学上没有那么多争议,但对癌症组织,在许多情况下,对女性来说,却更加令人不安。

我要去解决只是一小部分,这里的关键决策问题,试图澄清这是怎么回事。例如,我要抛开成本和保险的问题,这是显著的问题,只注重身体健康的问题,只有在女性患乳腺癌的风险较低。

筛查有门槛吗?

假设:乳房x光检查假阳性是有害的。

为什么?正乳房X光检查创建了一个决定:忽略发现或确认的发现?忽略发现可能意味着持续的焦虑,其范围可以从温和的关注衰弱的担忧。确认发现需要一个乳房活检,这是不舒服的,并且,取决于所需的技术中,可能涉及乳房损伤,感染,麻醉等的正biospy的小风险(其也可以是在极少数情况下假阳性)通常导致以治疗乳腺癌(乳房肿瘤切除术,乳房切除术,淋巴结活检,辐射,化学疗法和药物疗法)。值得注意的是,一些乳腺癌可以非常缓慢增长,因此,在所有处理它们是不必要的(你更容易与这些癌症比他们的死),但同样,忽视它们可能意味着持续的焦虑。

如果你读了那篇文章,觉得焦虑、不必要的活组织检查以及对惰性癌症可能不必要的治疗是有害的,那么就没有必要制定乳房x光检查开始年龄的指南——乳房x光检查应该在青春期之后开始。毕竟,任何发现癌症的机会,无论多小,只要没有害处,都是值得的。

大多数人,但是,USPSTF特别是不打折的危害。因此,问题是:当做乳房X线筛查的好处超过危害?随着女性年龄的增长,他们更可能有乳腺癌,那么积极乳腺X线不太可能是假阳性。在另一方面,癌症在年轻女性中发现可以用于治疗更为有利。(和妇女获得大年纪了,他们更可能死于其他原因,所以它有时更有害发现和治疗乳腺癌,而不是停止寻找,这就是为什么所有这些准则是指女性75及以下)。

这样一来,问题就不是“乳房x光检查是一件好事吗?”总的来说,毫无疑问是这样的。问题是,“知道一般女性在某个年龄下不值得做乳房x光检查,这个年龄是多少?”以及“我们有多确定?”

例如,这个年龄完全有可能是45岁。但按照惯例,患者通常是在10岁的年龄范围内进行研究,所以如果平均患者的“最佳年龄”是45岁,那么有些研究的正确答案可能是40岁,而有些研究的正确答案可能是50岁。

我们有多确定?

所以,我们有多大的把握?2002年,USPSTF给他们的建议(40-75)“B”的确定性等级,该装置(从他们的网站)说:“USPSTF建议服务。有高确定性的净收益为中度或有适度的肯定,净收益为中度到实质性的“。

什么是USPSTF的高确定性?现有证据通常包括在代表性初级保健人群中进行的设计良好、实施良好的研究的一致结果。这些研究评估了预防服务对健康结果的影响。因此,这一结论不太可能受到未来研究结果的强烈影响。”

什么是适度把握?“现有的证据足以确定对健康结局的预防服务的影响,但信心的估计是受限[由担忧的证据的质量] ...随着越来越多的信息之后,所观察到的影响的大小和方向可以改变,而这种改变可能大到足以改变的结论。”

如今,在2009年,USPSTF有效地说,他们在2002年都过于自信或者,如果你喜欢,他们一定适度,2002年,和更多的信息资料,这是足够大的改变的结论。2009年新的建议(50-75)有“C”的确定性等级:

USPSTF建议不要定期提供这项服务。可能会有支持为个别病人提供服务的考虑。至少可以适度肯定的是,净收益很小。”

自2002年以来的新的科学证据并没有使我们巨大的更多一些。但它放倒约乳房摄影筛检为40-49岁的女性远远不够,在他们的建议门槛跨回的净效益USPSTF的信念。

为什么人们如此心烦呢?

新的证据一直在改变建议,而且不仅仅是在卫生保健领域。在我的童年,恐龙被描绘成棕色和鳞片。现在的证据表明,许多恐龙都长有羽毛,很可能是彩色的黑色素生成细胞化石的发现使得它有可能,我们会知道一些这些颜色都是。这个困扰任何人。有何不同之乳房X光检查?

首先,当然,健康影响证据的方式,恐龙的颜色不要质量和我们的生命长度。

其次,由于乳房x光检查多年来一直被敦促女性进行,因此被认为是一种有价值的健康产品。扩展良好(如2002年的建议)似乎是一种收获。剔除一种商品(就像2009年的推荐那样)似乎是一种损失,而损失在心理上比同等收益更令人痛苦。当然,争论的焦点是乳房x光检查是否对年轻女性有益,而不是我们是否应该提供商品。

第三,有证据表明,人们实际上可能会对假阳性评价很高。在2002年的一项关于前列腺癌筛查的研究中(对40-49岁的女性而言,筛查的益处可能比乳房x光检查更少),康托尔和他的同事们他们发现,有几个病人愿意忍受PSA假阳性的焦虑,也愿意忍受被确认没有患前列腺癌的生物病人的痛苦。另一方面,卡茨和他的同事们调查了PSA检测(假)阳性和活检结果阴性的患者,发现与PSA检测结果阴性的患者相比,这些患者的担忧情绪增加,性功能下降。可能是我们低估了假阳性的负面影响。(向Rob Hamm和Scott Cantor致敬。)

第四,这些建议在很短的时间内反复修改,使USPSTF显得优柔寡断和前后矛盾,这导致了对其建议的不信任。看到这些建议的变化比看到它们背后的证据更容易,而对USPSTF来说,传播这些变化的证据当然困难得多,但我们需要为此制定更好的策略。

最后,USPSTF建议是人口 - 我所呼吁的普通女性。但是也有女性,谁在他们40年代曾真阳性乳腺X线,和他们的经验的基础上是早期筛查的公开支持。在另一方面,许多妇女谁了(回顾)不必要的乳腺X线从40-49,并没有出现假阳性是不是在讨论一个响亮的声音。这让我们回到最关键的问题 - 如果一个25岁的女人变成了说,她有一个乳房X光检查,导致救了她的生命危险癌症的发现和治疗,是有足够的理由开始对女性乳房摄影筛检in their 20’s?

With respect to individual women in their 40’s, Diana Petitti, the Vice Chair of USPSTF, says “You should talk to your doctor and make an informed decision about whether a mammography is right for you based on your family history, general health, and personal values.” That, at least, is a recommendation that has always been true.

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